Образец

 

 

С О Г Л А С И Е

 

 

Я, гр. ФИО, дата рождения, место рождения, гражданство: Российская Федерация, пол: ____, паспорт выдан кем, когда, зарегистрирован по адресу: ____, даю свое согласие на выезд моего (-ей) несовершеннолетнего (-ей) сына (дочери) – ФИО ребенка, дата рождения (Свидетельство о рождении: серия №, кем выдано, дата выдачи), на выезды в сопровождении тренеров: Ешеева Владимира Николаевича, и/или Забродского Станислава Вячеславовича, и/или Шадриной Галины Николаевны, и/или Манханова Зоригто Сергеевича, и/или Платонова Олега Владимировича, и/или Постниковой Елены Валентиновны, и/или Жигжитовой Светланы Батоевны, и/или Осиповой Ольги Владимировны, и/или Ларькиной Марии Сергеевны, и/или Крылова Игоря Борисовича или самостоятельно без сопровождения из (место жительства) в Венгрию, Германию, Грецию, Италию, Испанию, Литву, Нидерланды, Польшу, Португалию, Словению, Францию, Швейцарию и другие страны шенгенского соглашения, а также в Аргентину, Республику Беларусь, Болгарию, Бразилию, Великобританию, Грузию, Казахстан, Кипр, Китай, Колумбию, Республику Корею, Кыргызстан, Марокко, Мексику, Монголию, Румынию, США, Таиланд, Тайвань, Турцию, Хорватию для участия в соревнованиях и тренировочных мероприятиях по стрельбе из лука сроком с первого января две тысячи семнадцатого года по тридцать первое декабря две тысячи семнадцатого года с возвращением в Российскую Федерацию.

Усыновление (удочерение) ______ или задержка за границей Российской Федерации, в том числе в Венгрии, Германии, Греции, Италии, Испании, Литве, Нидерландах, Польше, Португалии, Словении, Франции, Швейцарии и других странах шенгенского соглашения, а также в Аргентине, Республике Беларусь, Болгарии, Бразилии, Великобритании, Грузии, Казахстане, Кипре, Китае, Колумбии, Республику Корее, Кыргызстане, Марокко, Мексике, Монголии, Румынии, США, Таиланде, Тайване, Турции, Хорватии, не предусматривается.

В соответствии со ст. 22 Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию» возлагаю на сопровождающего обязанность по защите прав и законных интересов ребенка, ответственность за его жизнь и здоровье, а также принимать ответственные решения по медицинскому вмешательству в случае необходимости.

Город _____________. Российская Федерация.

Дата оформления согласия прописью.

 

Подпись: